SEATING CLINIC

All'interno delle prove dell'"Esame posturale" alcune di queste fanno parte ormai da diversi anni di protocolli largamente utilizzati e validati, altre, invece, quali la "Valutazione della posizione seduta sull'ausilio in uso", la "Analisi dell'ausilio in uso" e "L'analisi motoria funzionale" vengono proposte quali nuovi e strutturati strumenti per poter valutare in modo adeguato l'iniziale postura seduta della persona che si andrà a valutare e potrà essere un valido aiuto nella fase di rivalutazione, una volta che si sono apportate modifiche alla precedente postura, ed inoltre potrà e dovrà essere tenuta in considerazione nella fase di follow-up.

L'obiettivo finale dovrà comunque essere l'integrazione tra una postura corretta ed un utilizzo funzionale degli ausili in uso; in certe situazioni è forse preferibile non raggiungere una "perfetta" postura seduta se questa impedirà di svolgere quelle attività di vita quotidiana che permettono di svolgere una adeguata vita di relazione.
Per permettere il raggiungimento di questi obiettivi un valido aiuto potrà essere dato dall'utilizzo nella sua globalità dell'"Esame posturale" ed in particolare l'utilizzo della "Scheda di valutazione" quale momento di raccolta e registrazione di una serie di dati utili per una corretta ed adeguata valutazione della postura seduta.

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La scheda per la valutazione clinica della postura seduta, nasce nell'ambito della ricerca biennale "Attivazione sperimentale di un servizio di valutazione personalizzata di sistemi di postura per pazienti con gravi disabilità motorie (Seating Clinic)".
Lo scopo principale della ricerca è stato di sviluppare una metodologia di lavoro, trasferibile agli enti che si occupano di postura, che tenga presente non solo delle caratteristiche patologiche del cliente, ma anche degli elementi sociali, personali, funzionali che caratterizzano l'impatto che una carrozzina ed un sistema di postura procurano nella vita quotidiana di una persona disabile e delle persone che la accudiscono.
Il protocollo sviluppato cerca di sollecitare la raccolta di informazioni riguardanti sia l'anamnesi dal punto di vista posturale, che gli interessi personali, le aspettative o gli obiettivi del cliente, dei familiari più stretti, del terapista e del medico curanti, in modo da poter compiere la scelta più oculata possibile ed evitare dei grossolani errori di valutazione.
La scelta della costruzione di un nuovo strumento di valutazione, la nuova scheda, è stata pressochè obbligata, dato che nella bibliografia internazionale non siamo riusciti a reperire uno strumento che potesse risolvere la maggior parte dei quesiti che ci stavamo ponendo.
La scheda è stata realizzata in stretta collaborazione con gli operatori del reparto di Lungo Degenza Riabilitativa dell'ospedale Niguarda di Milano: a Laura Valsecchi e Bruno Conti, che hanno contribuito con un lavoro attento, puntuale, critico, ma soprattutto costruttivo, va il nostro più sentito ringraziamento.
La scheda è stata validata con l'aiuto dei terapisti del servizio consulenze del SIVA, del reparto di Riabilitazione Neurologica della Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS, e del reparto di Lungo Degenza Riabilitativa dell'Ospedale Niguarda di Milano. Attualmente è in uso in alcuni centri riabilitativi della Regione Lombardia.

La scheda deve essere utilizzata all'interno di un più ampio piano, far parte di un processo generale di selezione di obiettivi, essere cioè inserita appieno nella cartella clinica del cliente ed utilizzata nel pieno rispetto del piano riabilitativo generale.
Deve essere compilata da parte dei terapisti della riabilitazione che operano nelle strutture sanitarie, e non richiede alcuna preparazione specifica. Gli strumenti necessari per compiere misurazioni lineari ed angolari, un centimetro ed un goniometro, sono di uso comune e dovrebbero essere di facile reperibilità in ogni ambulatorio di riabilitazione.
Il risultato finale è una scheda che integra alcune parti testuali, reperibili e ricavabili in ogni cartella clinica aggiornata, l'analisi degli obiettivi, da effettuarsi in una intervista alle persone coinvolte, ed una sezione grafica. La compilazione completa richiede un tempo valutabile tra i 25 ed i 45 minuti, a seconda della capacità del terapista di individuare i punti di repere del cliente, i loro angoli relativi, e di compiere le misurazioni dei vari componenti della carrozzina.
Dato che la scheda serve per l'individuazione di un sistema di postura adeguato e rispondente alle necessità di un cliente, servirà una compilazione per ogni prova che viene effettuata con lo stesso cliente.
Per ovviare agli eventuali problemi di privacy, la prima pagina della scheda contiene un campo in cui inserire un codice alfanumerico ed il nome e cognome reali del cliente, pagina che può essere staccata e conservata a cura del centro di riabilitazione. Il codice alfanumerico verrà riportato nella seconda pagina, in modo da avere un riferimento per le compilazioni successive.

Dati anagrafici
La sezione anagrafica viene compilata oltre che per identificare un cliente (sesso ed età) per poter conoscere, anche se in minima parte, il nucleo familiare. Questo per identificare i possibili assistenti che dovranno utilizzare l'ausilio.
La seconda parte richiede la descrizione degli ausili che sono già in possesso del cliente, che vengono utilizzati nella vita quotidiana, che vengono utilizzati saltuariamente, e che sono stati rifiutati o dismessi. Questa indagine serve per evitare di consegnare un ausilio nuovo che sia funzionalmente identico ad uno già provato e trovato inutile o non rispondente alle necessità.

Anamnesi
L'anamnesi e l'analisi clinica vengono riferite ai soli problemi posturali, per identificare le possibili aree problematiche legate a ciascuna patologia e limitare l'insorgenza di problemi secondari.
A questo scopo risulta molto importante elencare tutte le prove che sono già state effettuate, in che data e con che tipo di risultato.
Prima di iniziare un qualsiasi intervento, è importante determinare quali sono gli obiettivi che ci si pone. Ma, spesso, l'obiettivo principale, il risultato finale, non coincide esattamente per le diverse figure ed i diversi attori che sono coinvolti nel processo di fornitura di un ausilio per la postura. È stato creato un apposito spazio dove elencare gli obiettivi o le aspettative personali dell'utente, dei suoi familiari, del terapista, del medico, degli eventuali assistenti domiciliari. Solo dopo aver chiarito quali obiettivi potranno essere presi in esame, e quali eventualmente esclusi, si potrà iniziare lo studio di un ausilio per la postura con la speranza che venga in seguito anche utilizzato.
Da ultimo viene richiesta la descrizione delle eventuali barriere architettoniche presenti nel domicilio che impediscono o limitano l'uso della carrozzina.

Valutazione della posizione seduta
Per poter valutare la posizione dei segmenti corporei di un soggetto, e descriverne le eventuali deviazioni, è necessario partire da una posizione di riferimento condivisa, in modo da attribuire con sicurezza ed univocità una variazione dal valore "zero". In mancanza di una descrizione validata a livello internazionale, vengono qui di seguito descritti i rapporti angolari dei segmenti corporei che identificano la "posizione seduta di riferimento" da utilizzare per la compilazione della scheda.

Posizione seduta di riferimento
Superfici di appoggio: vengono utilizzati due piani di riferimento, uno orizzontale ed uno verticale, rigidi ed indeformabili, che verranno di seguito chiamati rispettivamente "sedile" e "schienale".
Per la descrizione dell'orientamento di alcuni segmenti si è fatto riferimento alla posizione anatomica di cui esiste già una formulazione precisa e universalmente accettata.

Orientamento dei segmenti corporei in riferimento alle superfici di appoggio

Segmento corporeo	piano di riferimento	descrizione della posizione
Bacino	sagittale	1. le SIPS sono appoggiate allo schienale 2. le rette passanti per le SIAS e le SIPS formano un angolo di 8° rispetto ad un piano orizzontale 3. gli ischi sono appoggiati sul sedile
	frontale	1. le SIAS giacciono sullo stesso piano frontale 2. le SIPS giacciono sullo stesso piano frontale 3. gli ischi giacciono sullo stesso piano frontale
	orizzontale	1. le SIAS giacciono sullo stesso piano orizzontale 2. le SIPS giacciono sullo stesso piano orizzontale 3. gli ischi giacciono sullo stesso piano orizzontale
Tronco		posizione anatomica
Capo		posizione anatomica
Braccio		posizione anatomica
Avambraccio e mano	sagittale	1. pronato 2. il piano passante per il dito medio incrocia l'articolazione del gomito all'altezza del becco dell'olecrano
	frontale	1. capitello radiale e apofisi stiloidea giacciono sullo stesso piano
	orizzontale	1. olecrano appoggiato sul bracciolo 2. mano appoggiata sul bracciolo
Coscia	sagittale	1. l'anca è flessa in modo da formare un angolo di 90° con il tronco 2. il condilo laterale del ginocchio ed il grande trocantere giacciono sullo stesso piano
	frontale	posizione anatomica
	orizzontale	1. abduzione di 6° rispetto alla linea mediana
Gamba	sagittale	1. il ginocchio è flesso in modo da formare una angolo di 90° con la coscia 2. il condilo laterale del ginocchio ed il malleolo laterale giacciono sullo stesso piano
	frontale	posizione anatomica
	orizzontale	posizione anatomica
Piede		posizione anatomica

Basandosi su questa definizione, il terapista deve rilevare, identificando i punti di repere del soggetto seduto sull'ausilio che abitualmente usa, e riportando i dati sulla tabella, se il segmento si discosta dalla posizione di riferimento, segnalare di quanti gradi è la deviazione e se è riducibile o meno.
Questo ci permette di identificare la posizione seduta del nostro cliente, indicando in particolare quali atteggiamenti siano dovuti a deformità non riducibili, e pertanto non modificabili.
Il primo segmento corporeo che viene preso in considerazione è il bacino, in quanto è il segmento prossimale di riferimento per i segmenti distali soprastanti (tronco - capo - arti superiori) e per quelli sottostanti (cosce - gambe - piedi).
Vengono poi analizzate le posizioni distali.

Valutazione dell'ausilio in uso
Data l'enorme modularità, e quindi variabilità, dei sistemi di postura e delle carrozzine che li sorreggono, è indispensabile procedere ad una attenta analisi del sistema, rilevando non solo la marca, il modello e la misura (nominale) dell'ausilio, ma anche tutti i componenti che vi sono stati installati e che permettono di raggiungere il risultato finale.

Valutazione del volume motorio
Ogni postura, per poter essere giudicata efficace, deve portare a dei risultati, evidenti o più celati, ma sempre a dei risultati che possano essere giudicati positivi. A volte l'unico risultato positivo che ci si può aspettare da un sistema di postura è la limitazione di un danno secondario in un prossimo futuro, altre volte un aumento generale e globale di mobilità.
Secondo il personale punto di vista degli autori, ogni postura deve essere prima di tutto funzionale, in secondo luogo non dannosa, in terzo luogo lasciar godere del massimo grado di libertà possibile. Molto spesso, per non dire quasi sempre, il risultato finale che viene utilizzato da un cliente è il frutto di un'insieme di conoscenze, di esigenze, di soluzioni tecniche che cercano di limitare al massimo grado i lati negativi che ogni postura comporta su un soggetto.
Per poter valutare (tramite un indice numerico confrontabile) il vantaggio e lo svantaggio di una postura funzionale, è stato stilato un protocollo di esercizi per la valutazione del volume motorio, inteso come il volume di massima raggiungibilità di una persona seduta in carrozzina e su un sistema di postura.
Il protocollo prevede l'esecuzione di otto semplici esercizi e la valutazione del movimento effettuato con l'arto superiore utilizzato. L'attribuzione di un punteggio permetterà di confrontare nel tempo le diverse soluzioni adottate.
Gli esercizi sono stati studiati per persone che hanno delle difficoltà agli arti superiori o al tronco.
La batteria di test è stata studiata e realizzata in modo da poter essere utilizzata con strumentazioni povere e la valutazione competente di un riabilitatore. Nel caso in cui si possa accedere a delle strumentazioni più sofisticate, ad esempio il sistema Elite, si potrà ottenere un maggior numero di dati, ad esempio: i gruppi muscolari utilizzati per compiere il movimento, il consumo globale di energia, l'affaticamento muscolare ed interpolare i diversi traguardi raggiunti per una valutazione precisa del volume motorio globale.

Analisi dei risultati
Rappresenta l'elemento di controllo dell'efficacia della prescrizione ed un secondo elemento di comparazione tra la soluzione proposta e l'ausilio precedentemente in uso, permettendo di valutare in primo luogo la soddisfazione delle diverse persone coinvolte nel processo di valutazione (paziente, familiari, terapisti, medico, assistenti) in termini di obiettivi raggiunti, o di possibilità di ulteriore sviluppo.

LA SCHEDA PER LA VALUTAZIONE DELLA POSTURA SEDUTA

M. Ferrario, A. Caracciolo, M. Ceretti, S. Ferlin, C. Guabello

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